Devenez membre de l'OMYP ou faites un don

Nom : *

Prénom :

Raison sociale :

Adresse : *

Code postal : *

Localité : *

Pays : *

Téléphone :

Fax :

Adresse électronique : *

Type d'adhésion

Veuillez cocher ou remplir l'intitulé qui correspond à votre souhait d'adhésion

Membres amis :

Adhésion membre ami « individuel » 75 CHF / 60 €

Adhésion membre ami « AVS/AI/étudiant » 35 CHF / 25 €

Adhésion membre ami « autorité portuaire ou collectivité » 300 CHF / 250 €

Adhésion membre ami « bienfaiteur » : 1000 CHF / 800 €

Adhésion membre ami « d’honneur » : 5000 CHF / 4000 €

Donateurs : Je souhaite uniquement faire un don de CHF (montant du don)

Renouvellement d'adhésion
Si vous êtes déjà membre de l'OMYP, merci de remplir les deux champs suivants:

Pays :

N° de membre :

Coordonnées bancaires de l'OMYP
UBS Genève-Nations
O.M.Y.P.
Compte numéro
IBAN CH42 0027 9279 2673 7101M CHF et EUR

Date : *

Signature

........................................................................................

Cliquez ci-dessous sur "soumettre" pour envoyer votre demande d'adhésion. Vous pouvez régler dès maintenant votre cotisation (notre numéro IBAN ci-dessus) ou attendre le bulletin de versement que nous vous enverrons tout prochainement par voie postale. Votre adhésion ne sera effective qu'après paiement de votre cotisation.

What code is in the image? : *
Enter the characters shown in the image. Ignore spaces and be careful about upper and lower case.